Demande de dossier médical

Date 21/11/2007 21:29:26 | Sujet : Santé

[TITRE][NOM PRENOM][ADRESSE]

[ORGANISME][CONTACT][ADRESSE]
A [VILLE], le [DATE]

Objet : Dossier Médical

Madame, Monsieur,

J'ai été hospitalisé dans votre hôpital du [date] pour y subir une intervention chirurgicale.

Je vous remercie de m'expédier mon dossier médical, et ce conformément à l'article 6 bis de la loi du 17 juillet 1978 relative à la communication des documents administratifs.

Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l'assurance de ma parfaite considération.

[SIGNATURE]

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