Monsieur le Maire,

Je soussigné(e) … (indiquer vos nom et prénoms), domicilié(e) à … (indiquer votre adresse actuelle), sollicite de votre part l’autorisation d’occuper temporairement la voirie à … (indiquer le lieu de l’emménagement ou déménagement) pour un emménagement (ou déménagement), entre le … et le … (ou le …) (indiquer la date ou la période de l’emménagement ou déménagement) entre … et … heures (indiquer les heures de l’emménagement ou déménagement).

L’emménagement (ou déménagement) sera assuré par la société … (indiquer le nom de la société de déménageurs) dont le camion de déménagement fait la longueur de … (indiquer la longueur du camion de déménagement).

(Eventuellement, demander l’autorisation d’utiliser un monte-meuble).

Veuillez agréer, Monsieur le Maire, l’expression de mes salutations distinguées.

Signature