Lettre pour demander le statut d'ayant droit autonome
Date 2/12/2007 20:46:09 | Sujet : Santé
| Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
Numéro d’immatriculation :
CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville
Lieu, Date
Objet : demande du statut d’ayant droit autonome
Madame, Monsieur,
Conformément à l’article L.161-14-1 du code de la Sécurité sociale, et ayant atteint l’âge de 16 ans, je souhaiterais bénéficier de la qualité d’ayant droit autonome.
En effet, jusque là, j’étais ayant droit dépendant de (précisez), assuré sous le numéro (précisez).
A ce titre, je souhaiterais me faire rembourser directement les frais de l’Assurance Maladie et Maternité.
Vous trouverez donc ci-joint mes coordonnées bancaires.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
Signature
Lettre pour demander le statut d'ayant droit autonome
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