[TITRE][NOM PRENOM][ADRESSE] [ORGANISME][CONTACT][ADRESSE]
A [VILLE], le [DATE]
Objet : Demande de conciliateur
Madame, Monsieur,
Actuellement en litige avec mon propriétaire à propos de travaux dont la charge lui incombe. Il refuse d'effectuer ces travaux dans l'appartement dont je suis locataire depuis le (date). Je souhaite avoir recours à une conciliation.