Je soussigné,

(Nom) (Prénom), demeurant (adresse),

certifie que

(Nom) (Prénom), né(e) le (date de naissance) à (lieu de naissance) ;

réside actuellement à mon domicile et ce depuis le (date).

[TITRE][NOM PRENOM][ADRESSE]

[ORGANISME][CONTACT][ADRESSE]
A [VILLE], le [DATE]

Objet :  Attestation d'hébergement

Je soussigné [Nom Prénom] certifie héberger [Titre Nom Prénom] depuis le [Date] à mon domicile [Adresse].

Attestation faite le [Date] et remise à l'intéressé pour valoir ce que de droit.

[SIGNATURE]