Je soussigné, ... ( Nom, Prénom ),
agissant en tant que ... ( fonction ) de la société ... (dénomination),
titulaire du compte n° ............................ ouvert auprès de votre agence,

autorise par la présente M. ... ( nom, prénom, qualité )

- à effectuer un retrait de ... € (somme en chiffres)
........................................................ (somme en lettres)

- à retirer le chéquier de notre société

Fait à ...
Le ...