Madame, Monsieur,

Comme vous le savez, vous me suivez médicalement depuis le (date) pour un(e) (explicitez votre problème de santé).

Par conséquent et conformément à la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, je vous sollicite afin de bien vouloir me permettre d'accéder aux informations contenues dans mon dossier médical et notamment aux informations suivantes (listez l'ensemble des documents dont vous souhaitez obtenir copies) :

-
-
-
Je vous prie de bien vouloir me faire parvenir par courrier une copie de ces documents médicaux et de m'indiquer le coût de cet envoi ou tout du moins me fixer un rendez-vous me permettant de consulter mon dossier médical.

Dans l'attente de votre réponse, je vous prie de bien vouloir agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Demande de consultation de votre dossier médical