Je soussigné, M ... ,
Agissant en qualité de ... de la société ... ( nom et adresse )
N° SIRET : ... Code APE : ...

Certifie que M ... ( nom et prénom du salarié )
Immatriculé à la Sécurité Sociale sous le n° ...
Demeurant ...

A été employé dans notre entreprise en qualité de ...
Du ... au ...

M ... est libre de tout engagement envers notre société à compter de ce jour.

Fait à ... , le ...
Pour servir et valoir ce que de droit.

(signature de l'employeur)