Monsieur ou Madame, Prénom, Nom
Adresse
Téléphone

Monsieur le Directeur du centre des dons du Corps,

Je soussigné(e), Monsieur ou Madame, Prénom, Nom demeurant .........................., né(e) le ../../.... à .........................., souhaite à ma mort faire don de mon corps à la faculté de médecine de ..........................

Fait à .........................., le ../../....

Signature