[TITRE][NOM PRENOM][ADRESSE]

[ORGANISME][CONTACT][ADRESSE]
A [VILLE], le [DATE]

Objet :  Témoignage

Je soussigné(e) [nom, prénom, adresse] atteste que [titre, nom, prénom] époux(se) de Ma[titre, nom, prénom] a quitté le domicile conjugal le [date].

Je l'ai personnellement aperçu(e) à plusieurs reprises depuis en compagnie d'un(e) ami(e) avec laquelle il semblait très intime.

Je délivre la présente attestation à [nom, prénom] et reconnais avoir été informé(e) que ce témoignage sera produit en justice et qu'une fausse déclaration m'exposerait à une sanction pénale.

[SIGNATURE]