Je soussigné, M ... ,
Demeurant ...

Reconnais avoir reçu de la société ... ( nom et adresse )
N° SIRET : ... Code APE : ...

Mon certificat de travail et mon attestation ASSEDIC, et,
Pour SOLDE DE TOUT COMPTE, la somme de ... payée par chèque,

En paiement des salaires, accessoires de salaires, remboursements de frais et toutes indemnités, quels qu'en soient la nature ou le montant, qui m'étaient dus au titre de l'exécution et de la cessation de mon contrat de travail.

Le présent reçu a été établi en deux exemplaires, dont un m'a été remis.

Fait à ... , le ...