Monsieur/Madame/Mademoiselle [prénom] [nom]
[Adresse]
[Code postal] [Ville]
[Téléphone]

[Nom de votre interlocuteur]
[Adresse]
[Code postal] [Ville]

Monsieur, (Madame),

Nous nous permettons de vous adresser cette lettre afin de vous informer que nous avons malheureusement constaté divers bruits provenant de chez vous. En effet
[...]
[...]
[...]
[...]
(Décrivez brièvement le trouble, les moments de la journée ou les jours durant lesquels le trouble est subi)

Vous comprendrez que nous sommes gênés par ces bruits qui reviennent de manière régulière.

Nous vous demandons de bien vouloir cesser ces bruits. A défaut, nous serions obligés d'agir en justice afin de faire respecter nos droits.

Dans l'attente de pouvoir discuter de cette situation de vive voix avec vous, nous vous prions d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de nos salutations distinguées.

Fait à [ville], le [date]

[Signature]