| Vos nom & prénom |  | 
| Adresse |  | 
| CP - Ville |  | 
|  | Destinataire | 
|  | Adresse | 
|  | CP - Ville | 
|  | A <...>, le <...> | 
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| Cher voisin, |  | 
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| Suite à votre demande de droit de passage dans mon jardin / ma cour / mon allée, pendant la durée de vos travaux, je vous confirme mon accord aux conditions suivantes : | 
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| Cette autorisation est valable du <date> au <date>. | 
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| Les modes de passages autorisés sont : à pied / en voiture / à vélo. | 
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| Les aménagements consécutifs à ce passage (revêtement, clotûre...) seront à votre charge.
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| A titre d'indemnité, vous me verserez la somme forfaitaire de <...> euros / la somme de <...> euros par jour. | 
|  | 
| Je vous prie de recevoir, Cher voisin, l'assurance de mes salutations distinguées. | 
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| votre signature
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Accord de droit de passage à un voisin