Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
(Eventuellement) N°d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande du statut d’ayant droit

Madame, Monsieur,

Conformément à l’article L.161-14-1 du code de la Sécurité sociale, je souhaiterais obtenir la qualité d’ayant droit de mon concubin (ou autre), Monsieur (ou Madame) (précisez le nom), assuré sous le numéro (précisez).

En effet, ne travaillant pas (ou plus), je suis à sa charge effective et permanente depuis le (précisez) et je ne dépends d’aucun autre régime obligatoire de la Sécurité sociale.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Lettre à la sécurité sociale pour demander le statut d’ayant droit