LETTRE DE DEMANDE DE COPIE DE DOSSIER MEDICAL

Nom, prénoms
Adresse


Cente hôspitalier de......
RUE .......
VILLE .......



Lettre recommandée avec AR

Monsieur (Madame),

J'ai été hospitalisé(e) du (date) au (date) dans le service du Dr (nom).
Conformément à la loi du 31 juillet 1991 et à son décret d'application du 30 mars 1992, je vous prie de bien vouloir transmettre une copie de mon dossier médical au médecin que je désigne à cet effet :
Dr (nom et adresse du cabinet).

Dans le cas où vous feriez obstacle à ma demande, je me verrais contraint(e) d'engager une procédure devant le tribunal administratif à l'encontre de votre établissement, pour non-respect de la législation.

Recevez, Monsieur (Madame), l'assurance de mes sentiments distingués.

(Signature)


LETTRE DE DEMANDE DE COPIE DE DOSSIER MEDICAL