Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande de l’aide médicale de l’Etat

Madame, Monsieur,

Je suis en France depuis (précisez la date), mais en situation irrégulière.
Je souhaiterais donc bénéficier de l’Aide Médicale de l’Etat.

Vous trouverez, ci-joint, le formulaire rempli, accompagné d’une pièce d’identité et d’un justificatif de domicile datant de plus de trois mois.

En vous remerciant d’avance de prendre en compte ma demande, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
Numéro d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : déclaration d’accident du travail
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

J’ai été victime le (précisez) d’un accident du travail sur le trajet séparant mon domicile de mon lieu de travail (ou sur mon lieu de travail), situé (précisez l’adresse).

Mon employeur n’ayant pas fait la démarche de déclaration auprès de votre caisse, je vous prie de bien vouloir considérer ce courrier comme tel.

Vous trouverez ci-joint (indiquez la liste des pièces justificatives jointes au courrier : certificats médicaux, attestation d’assurance…)

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
Numéro d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : déclaration de changement d’adresse

Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous informe de mon changement d’adresse qui prendra effet le (précisez la date).

Je vous prie donc de bien vouloir noter mes nouvelles coordonnées afin de les mettre à jour sur mon dossier :
Monsieur
Adresse
Code Postal - Ville

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande de revalorisation des indemnités journalières
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Je suis en arrêt maladie depuis le (précisez), et ce jusqu’au (précisez la date).

Or, comme le prouve l’attestation ci-joint, mon salaire a subi une augmentation de (précisez), depuis le (précisez).

Conformément à l’application du code de la Sécurité sociale, je souhaiterais donc que mes indemnités journalières soient revalorisées.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande d’expertise médicale
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Vous m’avez informé(e), par courrier en date du (précisez), de votre décision de suspendre le versement de (précisez), suite à un avis rendu par le médecin-conseil. En effet, celui-ci estime que (précisez).

Or, je considère cette décision injustifiée.
C’est pourquoi, je souhaiterais donc obtenir une expertise médicale.

Veuillez donc trouver ci-dessous le nom et l’adresse de mon médecin traitant :
Docteur (précisez)
Adresse
Code postal - Ville

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature