Monsieur Prénom Nom
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CPAM (précisez le département)
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Lieu, Date

Objet : demande de l’aide médicale de l’Etat

Madame, Monsieur,

Je suis en France depuis (précisez la date), mais en situation irrégulière.
Je souhaiterais donc bénéficier de l’Aide Médicale de l’Etat.

Vous trouverez, ci-joint, le formulaire rempli, accompagné d’une pièce d’identité et d’un justificatif de domicile datant de plus de trois mois.

En vous remerciant d’avance de prendre en compte ma demande, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Lettre de demande de l’Aide Médicale de l’Etat