Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
Numéro d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : déclaration d’accident du travail
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

J’ai été victime le (précisez) d’un accident du travail sur le trajet séparant mon domicile de mon lieu de travail (ou sur mon lieu de travail), situé (précisez l’adresse).

Mon employeur n’ayant pas fait la démarche de déclaration auprès de votre caisse, je vous prie de bien vouloir considérer ce courrier comme tel.

Vous trouverez ci-joint (indiquez la liste des pièces justificatives jointes au courrier : certificats médicaux, attestation d’assurance…)

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Signaler un accident du travail à la Sécurité sociale, si l’employeur ne l’a pas fait