(nom du bailleur)
(adresse)

(nom du locataire)
(adresse)

Le (Date),

Objet : demande de quittances de loyer

Je soussigné, ... ( vos prénom et nom ), propriétaire du logement situé à ... ( adresse complète ), donné en location à ... ( prénom et nom du locataire ),
déclare avoir reçu de celui-ci à titre de loyer et de charges pour la période du ... (précisez) au ... ( précisez ) la somme de ... euros ( à inscrire en chiffres et en lettres ) et lui en donne quittance.

Cette somme se répartit de la façon suivante :

• Loyer : somme à inscrire en chiffres et en lettres
• Droit au bail : somme à inscrire en chiffres et en lettres
• Charges :somme à inscrire en chiffres et en lettres

A (lieu), le ...

(Signature)