[TITRE][NOM PRENOM][ADRESSE]

[ORGANISME][CONTACT][ADRESSE]
A [VILLE], le [DATE]

Objet :  Dossier Médical

 

Madame, Monsieur,

J'ai été hospitalisé dans votre hôpital du [date] pour y subir une intervention chirurgicale.

Je vous remercie de m'expédier mon dossier médical, et ce conformément à l'article 6 bis de la loi du 17 juillet 1978 relative à la communication des documents administratifs.

Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l'assurance de ma parfaite considération.

[SIGNATURE]