Je soussigné(e),

M. (indiquer vos nom et prénom) copropriétaire de l’immeuble situé à (indiquer l’adresse) et représentant x millièmes donne mandat à M. (indiquer ses nom et prénom) demeurant à (indiquer l’adresse) de me représenter à l’assemblée générale de copropriété du (indiquer la date).

En outre, j’autorise M. (indiquer ses nom et prénom), en cas d’empêchement, à faire appel à un autre mandataire de son choix.

Fait à (indiquer le lieu), le (indiquer la date)

Signature